腹腔镜直肠癌根治术我科近两年来已开展腹腔镜结直肠癌根治术100多例,经验日趋成熟。我们还开展了腹腔镜胃癌根治术及腹腔镜胆囊手术、肝脏胰腺的手术。此文仅以直肠癌为例阐述一些观点。(图为腹腔镜直肠癌miles术)腔镜直肠癌的适应症1直肠上中下各段肿瘤均可以进行,中上段行Dixon术、下段行Miles术。2中下段趄肠癌,切除肿瘤下缘2cm直肠后,肛管直肠环、肛提肌完整,无肿瘤浸润。禁忌证1中上段直肠癌已侵犯周围组织,盆壁有浸润或转移。2全身情况差、合并其他严重疾病无法耐受全身麻醉者。3曾有腹盆腔手术史,预计粘连较重者。术前准备女性患者应常规行阴道检查,了解肿瘤是否侵犯阴道后壁。患者如有泌尿道症状,应行膀胱镜或泌尿道造影检查,了解是否有肿瘤侵犯。麻醉气管插管全身麻醉体位与套管放置改良截石位,即右髋关节伸直、外展约45 膝关节伸直,右下肢高度低于腹部,左髋关节略屈30 、外展45 膝关节屈45 。右上肢内收,左上肢根据需要内收或外展。双腿分开位。直接将手术台尾端向两侧分开即可。适用于Dixon术。Miles术则需用改良截石位。手术开始后调整至头低足高30 。向右倾斜15 。术者立于患者右侧,扶镜手立于术者左侧,助手立于患者左侧。开放法在脐上缘放置10mm套管,充气后置入腹腔镜作为观察孔,右下腹(右锁骨中线与两髂前上棘连线交点)置一个12mm套管作为主操作孔,右锁骨中线平脐处置一个5mm套管作为辅助操作孔,左锁骨中线平脐处置一个5mm或10mm套管作为次辅助操作孔,后期扩大至4~5 cm作为取标本切口。手术步骤略分享到发表于:2013-05-06 16:00
我科已开展了实体肿瘤(肝癌、胰腺癌)的氩氦刀治疗,在CT、彩超引导下、腹腔镜下对于手术不能切除的、或不愿手术的实体肿瘤采用氩氦刀治疗,取得了一定的效果。现将氩氦刀的一些知识做一下科普。 氩氦刀 氩氦刀Cryo-HITTM低温冷冻手术系统是一种微创超低温冷冻消融肿瘤的医疗设备。它是航天制导技术,也就是氩气的冷隔绝技术应用到医疗领域的结晶。 Cryo-HITTM低温冷冻手术系统是由以色列伽利略公司生产的产品。以色列伽利略公司是世界冷冻治疗设备市场的领导者,研发总部位于以色列YOKNEAM。Cryo-HITTM低温冷冻手术系统于1997年通过以色列国卫生部、卫生技术和结构管理局、医疗器械部注册批准;1999年通过欧共体CE注册认证;2000年通过美国FDA注册,它是全球唯一被FDA批准用于治疗肝、肺、乳房、子宫、肾、前列腺、神经(包括神经止痛)及骨骼等多系统的良性和恶性肿瘤冷冻消融治疗的设备;2003年5月通过中国国家食品药品监督管理局SFDA注册批准后进入中国市场,批准用于肿瘤科、普通外科、胸外科、皮肤科、耳鼻喉科、妇产科、肛肠科、泌尿科、神经科(包括神经止痛)等科室的低温冷冻手术治疗。Cryo-Hit低温冷冻手术系统”,注册号为国药管械(进)字2003第3580683号。低温冷冻手术系统SFDA注册名为“Cryo-Hit 以色列国家注册证书欧共体CE注册证书美国FDA注册证书中国SFDA注册证书 肿瘤微创靶向治疗技术-美国氩氦超冷刀,是世界上唯一同时兼具零下150度超低温冷冻、介入热疗、200度大温差逆转和免疫增强等多重效能的高新科技医疗系统。优于单纯高热或单纯冷冻治疗。杀灭癌细胞更彻底有效。该技术属纯物理治疗,具有彻底摧毁肿瘤治疗效果确切、治疗不导致癌细胞扩散、治疗过程微创无痛苦、恢复快、不损伤正常组织、与放化疗不同氩氦超冷刀治疗无毒副作用,还可以有效地调控细胞因子和抗体的分泌,经过这种方法治疗后的病人,身体免疫功能较治疗前明显改善,远期生存率显著提高,另外还具有治疗费用低、住院时间短等优点。它是继射频消融治疗,微波,激光,超声聚集刀,伽玛刀等之后发展起来的肿瘤治疗高新技术。在治疗肺癌、肝癌、乳腺癌、肾肿瘤等实体肿瘤方面具有显著优势。代表世界肿瘤治疗先进水平。 该技术适用于肺癌治疗、肺部良性肿瘤、肝癌治疗、肝血管瘤、胰腺癌、乳腺癌、乳腺增生、脑瘤、脊髓膜瘤、前列腺癌、前列腺增生、肾癌、肾上腺肿瘤、会阴部肿瘤、子宫癌、宫颈癌、卵巢癌、阴茎癌、皮肤癌、黑色素瘤、血管瘤、骨肉瘤、扁桃体癌、咽喉部肿瘤、鼻咽癌、神经纤维瘤、脂肪肉瘤、口腔癌、舌癌、颌面部肿瘤、颈部肿瘤等。 氩氦超冷刀适用于早期、中期和晚期各期实体肿瘤的治疗,尤其是那些不能手术切除的中晚期患者、或因年龄大身体虚弱等各种原因不愿手术肿瘤患者的首选;是不愿承受放化疗副作用或放化疗及介入治疗等治疗效果不好肿瘤患者可以选择;为了更好的使用该项技术解除患者痛苦,提高综合治疗效果。 手术时多数用局麻为主,治疗时一般在B超、CT、磁共振引导下进行穿刺,实时监测穿刺的全过程。手术方式有经皮穿刺,外科手术直视下穿刺,腔镜下穿刺。在CT或B超定位引导下将氩气刀准确穿刺进入肿瘤体内,然后首先启动氩气,可籍氩气在刀尖急速膨胀产生制冷作用,在15秒内将病变组织冷冻至零下140℃~170℃。持续15~20分钟后,关闭氩气,再启动氦气,又可籍氦气在刀尖急速膨胀,急速加热处于超低温状态的病变组织,可使病变组织温度从零下140℃上升至零上20℃~40℃从而施行快速热疗。持续3~5分钟之后,再重复一次以上治疗。此种冷热逆转疗法,对病变组织的摧毁尤为彻底。其降温及升温的速度、时间和温度,摧毁区域的尺寸与形状,可由B超或CT等实时监测,并由计算机精确设定和控制。更重要的是由于氩氦刀制冷或加热只局限在刀尖端,刀杆不会对穿刺路径上的组织产生冷热伤害。氩氦刀是目前唯一可进行微创经皮冷热治疗的仪器。 氩氦刀冷冻治疗术对于早期的小肿瘤,冷冻治疗可作为手术的替代治疗。对于晚期较大的肿瘤可作为姑息治疗,增强综合治疗的效果,可减少肿瘤负荷,减轻症状,提高生活质量,延长生存时间。 Cryo-HITTM低温冷冻手术系统治疗肿瘤的适应症较广,主要应用于全身各种实体肿瘤。包括肝癌、肺癌、前列腺癌、肾癌、胰腺癌、骨骼的良恶性肿瘤、肾上腺癌、脑膜瘤、胶质瘤、子宫肌瘤、子宫癌、卵巢癌、乳腺癌、乳腺纤维瘤,以及用于癌症止痛等,目前最常用的是肝癌和肺癌。 ·美国国际肿瘤权威阿尔克尼总医院教授坦言:超低温疗法如此有效,不出几年将开始成为治疗癌症的第一选择。美国迪尼克斯医院凯教授说:“这种疗法对人体不象其他疗法那样具有创伤性,病人住院时间短,而且能确切的把癌细胞杀死,是肿瘤患者的理想选择。” ·自1999年中国国家医药管理局批准氩氦超冷刀进入中国,中国著名的吴孟超院士、汤钊猷院士、郝锡山院士及国内其他专家已先后应用此技术进行了20000多例中晚期肝癌、肺癌、乳腺癌、胰腺癌、脑肿瘤、前列腺癌、肾肿瘤等的治疗,取得了显著效果。 ·2000年,鉴于氩氦超冷刀治疗肿瘤的良好疗效及优越的安全性,美国将实体肿瘤氩氦超冷刀治疗纳入全民医保计划,欧洲医学保险公司均为氩氦超冷刀治疗提供保险。现美国已有360多家医院装备了氩氦超冷刀。 ·自2002年7月,美国35个州的医师联合会已将氩氦超冷刀指定为治疗前列腺癌(在美国前列腺癌发病率排第一位)的首选方法。2003年世界肿瘤靶向大会建议中晚期肺癌和肝癌首选氩氦超冷刀。 氩氦刀治疗有哪些优、缺点? 答:氩氦刀属微创治疗,出血也少。5厘米病灶一般要冷冻7厘米直径,基本上可以达到手术切除的效果,但较大且不规则的病灶,“冷切”效果不如手术彻底。因此,能手术的还是做手术。若不具备手术切徐条件者,氩氦刀则有独到之处。首先,它疗效确切,所冻之处肿瘤无不死亡。第二,它属于物理性治疗,没有任何副作用。再就是它治疗期限短,一般一次治疗即可结束,观察2-3天即可出院,因而非治疗性开支少。 氩氦刀不是真正意义上的手术刀,只是一根中空的不锈钢针。但这小小的钢针,却能拯救一些已宣判“死刑“的晚期癌症病人,特别是放化疗失败,失去手术时机或不愿手术的病人,都可进行氩氦刀治疗。“氩氦刀”实质是冷冻+热疗治疗肿瘤,当氩气在针尖内急速释放时,可在十几秒内冷冻病变组织至-120℃~-165℃;当氦气在针尖急速释放时,将产生急速复温和升温,快速将冰球解冻,消除肿瘤。而且,降温和升温的速度、时间和冰球大小与形状,都可以精确设定和控制。 另外,该方法能迅速减轻肿瘤负荷,直径小于4厘米的肿瘤可减轻负荷95%以上,直径大于5厘米的肿瘤可减少80%以上负荷,较小肿瘤可达根治效果,延长患者生存期。而且,氩氦刀没有化疗和放疗带来的副作用,可用于肺癌、肝癌、前列腺癌、肾癌、乳腺癌等治疗。 目前,这项技术已在50家医院推广使用。由于这项技术只在刀尖冷冻和加热治疗肿瘤,对患者损伤小、出血少、并发症少、恢复快,可重复治疗,也可与化疗、放疗或手术疗法相结合。 氩氦超冷刀治疗范围 恶性实体肿瘤效果最好。其包括:肝癌、肺癌、脑肿瘤、乳腺癌、胰腺癌、甲状腺癌、前列腺癌、肾脏及肾上腺肿瘤、腹腔及盆腔肿瘤、骨肿瘤、软组织肿瘤、头颈部及皮肤肿瘤,转移性胃肠肿瘤等实体肿瘤 良性肿瘤及良性增生性病变 前列腺增生、乳腺良性肿瘤、血管瘤、子宫肌瘤、囊肿、疣、痔疮、复发性癌前病变、口腔白斑病等。 氩氦刀技术对早期肿瘤通过手术治疗可以完全切除掉,效果会更好。中晚期的肿瘤已经不单局限在局部的流体内,已经向其他部位发生转移,比如淋巴结、血液和其他器官中。这样的肿瘤想完全治愈很难达到。但是我们可以通过氩氦刀治疗,让患者和肿瘤"共存",减轻病人的痛苦,提高生活质量。 肿瘤治疗的新突破氩氦刀的特点是可以把温度降的非常低,而且是一种纯物理的方法。可以在一分钟以内把温度降到零下150度左右,还可以在冷冻后快速复温,比如在一分钟以内把温度提高到零上20-30度,温差可以达到180度左右。就像我们把冻肉从冰箱拿出来,快速放到热水里,我们看到肉表面发白了,说明组织变性了,细胞开始死亡了。我刚才提到,肿瘤是失去控制的细胞过多增生造成的,我们在冷冻治疗中通过冷冻局部细胞,通过细胞液、细胞间桥向周围扩展,就像多米诺骨牌一样,覆盖局部流体,让肿瘤细胞快速死亡。治疗的配合治疗过程中涉及到两个问题,第一个问题就是我们怎么能更精确地治疗肿瘤的部位。就好比汽车常用的GPS设备,我们能清楚自己到了哪里了。我们要在CT或者超声引导下做,而且可以实时监控。通过成像确定肿瘤位置,设备在CT的引导下,把氩氦刀介入到肿瘤所在的流体中,之后根据流体大小进行设计,比如有时候一把刀,有时候是多把刀。我们根据肿瘤大小,尽快地、全面地覆盖范围,这是氩氦刀的实时引导。第二个问题就是实时监测,比如说肿瘤治疗到什么程度了,我们什么时候终止治疗,什么时候加强治疗,我们根据实时监控图像上可以了解治疗范围,及时调整治疗时间和治疗刀的多少。 中国肝癌发病几乎占全世界50%,中国肿瘤防止的重点之一是肝癌,每年新发肝癌患者40万人,约占中国肿瘤总患者25.0%。 一、肝癌治疗方法 肝癌是我国发病率第三位的恶性肿瘤、早期肝癌最有效的治疗方法是手术切除。但80%以上的患者确诊时失去了手术切除的机会,对这些不能手术切除的中晚期肝癌患者主要采用微创治疗,仍可取得确切疗效。肝癌常用的微创治疗可以分成两大类:一类是血管性微创治疗,又称为介入治疗,包括肝动脉灌注化疗(TAI)、肝动脉栓塞(TAE)和肝动脉栓塞化疗(TACE);另一类是非血管性微创治疗,包括经皮化学消融和经皮物理消融,前者常用的有经皮无水无醇注射(PEI)、经皮穿刺乙酸注射,后者包括氩氦超冷刀冷冻、射频消融(RFA)、微波凝固(MCT)、激光间质热疗及高强度聚焦超声等。其中氩氦超冷刀冷冻、射频消融(RFA)、微波凝固(MCT)在临床上被越来越广泛地应用。氩氦超冷刀冷冻是通过超低温(-140℃左右)来杀死癌细胞、兼有热疗作用。射频消融和微波凝固属于热消融的范畴,都是通过高温来杀死癌细胞。 日本庆应大学医学院研究证明:肝癌氩氦超冷刀治疗的消融率达96.5%。2007年11月3-6日,中国北京召开的第十四届世界冷冻治疗大会及第三届中国肿瘤靶向治疗大会实验研究结果表明,无论是在减少肿瘤残留和转移方面,还是在延长实验兔生存期方面,氩氦刀冷冻治疗均优于射频消融和微波凝固治疗;而射频消融和微波凝固治疗疗效相当。特别是在进行射频消融和微波凝固治疗的过程中,由于存在“煮沸效应”容易发生经针道的腹腔种植转移。 对于巨大型或多发性中晚期肝癌,介入治疗是比较有效的治疗方法,氩氦超冷刀联合介入治疗巨大型或多发性中晚期肝癌可显著提高患者生存时间,降低复发率。已发展成为中晚期肝癌的首选治疗方案。 二、国际介入界对氩氦超冷刀治疗肝癌的认可 2005年11月在美国芝加哥举行的第91届北美放射RSNA年会上,美国氩氦超冷刀在肝癌、肺癌前列腺肿瘤、肾肿瘤、骨肿瘤、盆腔肿瘤等广泛治疗领域的有效性得到认可。 来自国际最顶级肿瘤中心的12位放射、介入界权威选择氩氦超冷刀进行治疗并深入研究的事实、证明氩氦超冷刀正在被肿瘤界和病人广泛接受,它将成为肿瘤治疗的新选择。 氩氦刀对拓展临床应用的贡献 传统的低温冷冻治疗由于靶向性差、局部复发率高,主要用于中晚期肿瘤的姑息性治疗。氩氦超冷刀微创靶向治疗系统的出现,改变了对传统低温肿瘤治疗方法的认识。它具有操作简单,靶向性强,适应症广,治疗中靶区可以适时监测,术后可以立即评价,并且对病人损伤小,肿瘤消融效果确切等优势。2-250px的肿瘤多数可一次治疗达到局部消融的目的,大于250px的肿瘤可分次手术治疗或联合放疗,化疗,中医药治疗和免疫基因治疗,提高了中晚期肿瘤综合治疗的效果并且得到临床肯定。它是继射频,微波,激光,超声聚焦刀,伽玛刀,X-刀,中子刀之后又一新的肿瘤局部治疗手段。这项新技术的规范化治疗程序已为肿瘤患者提供了一种新的理想选择,使低温靶向冷冻治疗技术在肿瘤临床上得到广泛的应用。 一、氩氦超冷刀等体积冷冻为肿瘤根治性手术提供了机会 肿瘤组织由于含血量丰富,手术中出血,挤压是造成手术后早期转移的原因之一。氩氦超冷刀具有操作简便,超低温冷冻组织速度快、损伤小,不出血等特点。因而国内外已开始报告用于脑膜瘤,脑胶质瘤,肝癌等体积摘除。有研究资料表明手术切除前对肿瘤组织进行冷冻,可以减少手术中出血,防止术中肿瘤细胞扩散,有利于根治性切除。氩氦超冷刀术中定位准确,术中B超监测方便,实体肿瘤手术切除前对肿瘤组织进行超低温冷冻,瘤组织在冷冻状态下被切除是目前较理想的无瘤手术方法。同时有临床报告资料显示,术前对肺肿瘤组织实施冷冻,术后可以明显提高病人的免疫功能。与没有冷冻切除的对照组相比,病人转移和复发率减低,而存活期延长。 二、氩氦超冷刀靶向治疗为微创肿瘤外科提供了新的手段 肿瘤手术切除已成为目前临床首选治疗方法。然而手术创伤大,目前70%-80%以上的肿瘤病人入院确诊时已失去了常规根治手术治疗的机会。其中常见的原因有:病人肿瘤负荷较大,肿瘤转移,常规切除将影响脏器的正常功能;病人的身体状况或心肺等功能不能承受大的创伤性(开胸、开腹)手术。因而以彻底灭活肿瘤细胞消除肿瘤负荷为目的微创局部物理消融治疗手段可以为肿瘤临床提供新的选择。在局部治疗中手术疗效确切但损伤大,局部药物注射和介入治疗虽然损伤小,但疗效没有微创局部消融疗效好。美国氩氦超冷刀对病人的创伤小,恢复快治疗肿瘤多数不会对脏器的正常功能造成严重影响,可以在B超,腹腔镜,胸腔镜的引导下开展微创外科手术治疗,也可以在B超,CT、MR,X-线模拟定位机及X线透视引导下经皮穿刺实施靶向冷冻治疗。 三、美国氩氦超冷刀靶向冷冻治疗可以增强综合治疗的临床效果 局部治疗后亚临床病灶的处理以及局部治疗后全身治疗如何选择是肿瘤临床的重要问题。全身治疗疗效有赖于局部肿瘤负荷的消除,局部治疗疗效的维持也有赖于全身治疗的配合。氩氦超冷刀治疗能够快速消除局部肿瘤负荷,可以极大的提高化疗,免疫治疗,中药治疗及放射治疗的效果,为临床开辟了新的治疗和研究途径。巨大肿瘤合并脏器功能代偿不良不能耐受较大的手术及大面积瘤体消融治疗的中晚期患者;临床上常常以减体手术和减瘤负荷为目的姑息性冷冻治疗为主。对于主要瘤体实施冷冻或分次冷冻,可以部分缓解肿瘤消耗,减轻病情,改善患者的生活质量。对于主要瘤体冷冻后的残余病灶及影像学难以显示的亚临床病灶,冷冻治疗后综合治疗措施的应用尤为重要。临床研究结果表明,局部肿瘤组织冷冻后,对残余病灶局部药物注射,可以加强冷冻治疗效果,消除残余病灶。姑息性靶向冷冻治疗后放疗和化疗可以减少放化疗剂量和治疗时间,减少放化疗并发症的发生 四、氩氦超冷刀已逐渐成为不愿手术或不能手术肿瘤患者的第一选择 美国国际肿瘤权威阿尔克尼总医院专家教授坦言:超低温治疗法是如此有效,我认为不出几年,它将开始成为治疗癌症的第一选择。美国迪尼克斯医院凯教授说这种疗法对人体不象其他疗法那样具有创伤性,病人住院时间短,而且能确切的把癌细胞杀死,是肿瘤患者的理想选择. 中国国家药监局批准氩氦超冷刀进入中国临床应用,中国著名的吴孟超院士、汤钊猷院士、郝锡山院士及国内其他专家已先后应用此技术进行了20000多例中晚期肝癌、肺癌、乳腺癌、胰腺癌、脑肿瘤、前列腺癌、肾肿瘤等的治疗,取得了显著效果;特别在中国高发病种肝癌和肺癌方面,氩氦超冷刀冷冻治疗类似手术切除,但是病人损伤小,恢复快,为无法手术的患者提供了一种相对安全可靠的新方法。 五、美国氩氦超冷刀是晚期肿瘤患者的新希望 基于氩氦超冷刀的微创性及彻底摧毁实体肿瘤,对手术后复发、老年、身体虚弱者、不愿手术者,癌症扩散的患者,手术不能切除的大血管周围的肿瘤患者,放疗、化疗等治疗效果不佳或不再敏感、其他治疗手段失败者,都还有机会进行美国氩氦超冷刀治疗,急速、最大限度的减低肿瘤负荷,快速减轻痛苦,极大提高后续化疗,免疫治疗,中药治疗及放射治疗的效果并降低副作用,有效延长生命,提高生活质量。 氩氦超冷刀治疗肿瘤机理 1、小动脉和小静脉在速冻期结晶,解冻后血管内血液形成栓塞,缺氧将引起周边幸存肿瘤细胞的死亡,整个靶区的栓塞效应控制整个肿瘤边缘的再生和复发。 2、冰晶在微静脉及微动脉内形成,并在解冻期造成血管的破裂,缺血缺氧将引起幸存肿瘤细胞的死亡。 3、血管栓塞阻止肿瘤细胞通过血液转移,2万例临床没有发现1例。 4,氩氦靶向治疗肿瘤后,患者白介素-2,白介素-6,肿瘤坏死因子和特异性抗体的水平分泌增加,分泌水平与冷冻靶区大小和时间有关。 5,氩氦靶向治疗肿瘤时,肿瘤组织细胞反复冻融,细胞破裂,细胞膜融解,从而促使细胞内和处于遮蔽状态的抗原释放。肿瘤细胞的坏死,使得肿瘤正常分泌的抗原停止分泌,肿瘤免疫抑制状态解除。国内外许多研究成果均已证明:肿瘤患者血清肿瘤标志物如CEA,AFP,PSA的水平可以反映了肿瘤的增殖活性和患者的免疫抑制状态。当患者接受氩氦靶向治疗后1-2周,血清肿瘤抗原水平显著下降,它不仅用于评价和监测氩氦靶向治疗的疗效,而且也可用于评估患者的免疫功能恢复情况。 治疗的配合 治疗过程中涉及到两个问题,第一个问题就是我们怎么能更精确地治疗肿瘤的部位。就好比汽车常用的GPS设备,我们能清楚自己到了哪里了。我们要在CT或者超声引导下做,而且可以实时监控。通过成像确定肿瘤位置,设备在CT的引导下,把氩氦刀介入到肿瘤所在的流体中,之后根据瘤体大小进行设计,比如有时候一把刀,有时候是多把刀。我们根据肿瘤大小,尽快地、全面地覆盖范围,这是氩氦刀的实时引导。第二个问题就是实时监测,比如说肿瘤治疗到什么程度了,我们什么时候终止治疗,什么时候加强治疗,我们根据实时监控图像上可以了解治疗范围,及时调整治疗时间和治疗刀的多少。
结直肠癌患者出现肝、肺转移,就是到了晚期(IV期)。生存期相对比较短,目前治疗手段和药物的进展,这类患者的中位生存时间在30个月左右,如果未做治疗,则中位生存时间仅为6月左右。患者需要做病理检查、分子检测,包括基因分型检查及PD-1、PD-L1抗体检测,了解患者体内基因突变的具体情况。对于原发灶及肝肺转移灶可R0切除的,可以手术切除。不能直接切除的,可以选择靶向药物、化疗药物或免疫治疗进行转化,达到手术条件的,尽可能的切除。如果还是不能够切除,也可以尝试做微波、射频等方法进行转移灶的治疗,综合治启可以提高患者总体的生存期。
胃炎伴幽门螺旋杆菌阳性,与胃癌的发生有一定的关系。目前治疗上多选用四联疗法。口服奥美拉唑,胶体果胶铋(或丽珠得乐:枸橼酸铋钾),阿莫西林和替硝唑(或甲硝唑),采用4联疗法,连服药物两周停药4周,再去复查,如果经复查幽门螺旋杆菌还是阳性,再重复用药,直到把幽门螺旋杆菌全部杀死。 饮食上不要吃生冷坚硬,油炸辛辣的食物,要吃容易消化的软食或半流食。不要吃甜食和酸食。不要喝浓茶和咖啡。注意保暖,不要受凉。
在直肠癌手术中经常会清扫253组淋巴结,那么结直肠淋巴结是具体怎样编排的呢?大肠淋巴结基本上是按照肠系膜上动脉、肠系膜下动脉、髂动脉系统来命名的,为了方便临床、科研工作,便于叙述和记忆,把大肠淋巴结编码用200以上3位数来表示。上下肠系膜淋巴结范围内,按淋巴流由肠旁向中枢走行分布,用个位数表示站,肠旁淋巴结为1,中间淋巴结为2,主淋巴结为3;十位数表示动脉主干淋巴结,回结肠动脉干为0,右结肠动脉干为1,中结肠动脉干为2,左结肠动脉干为3,乙状结肠动脉干为4,肠系膜下动脉干和直肠上动脉干为5.所以,回结肠动脉淋巴结从肠旁,经回结肠动脉干到根部主淋巴结编码分别为201、202、203;右结肠动脉区域淋巴结为211、212、213;中结肠动脉为221、222、223;左结肠动脉为231、232;乙状结肠动脉第1支为241-1、242-1;第2支为241-2、242-2,主淋巴结为253.
实体肿瘤WHO客观疗效评价标准:CR,complete remission,完全缓解:所有可见病灶完全消失,至少维持4w以上PR,partial remission部分缓解:所见肿瘤两个最大垂径的乘积之和减少50%以上,维持4w以上,无任何病灶进展,无任何新病灶出现MR,minor regression轻度缓解:肿瘤缩小≥25%,但小于50%,无新病灶出现SD,stabilization of disease病情稳定:肿瘤缩小或增大均<25%,无新病灶出现OS总生存期(overall survival):指从随机化分组至患者死亡的时间间隔。PFS无进展生存期(progression-free survival):从随机化到病人出现肿瘤进展或死亡的时间。TTP(Time-to-Progression,至肿瘤进展时间):从随机化到病人出现肿瘤进展的时间。DCR疾病控制率(disease control rate):ORR客观缓解率(Objective Response Rate):肿瘤缩小达到一定量并且保持一定时间的病人的比例,包括CR+PR的病例。OR总缓解率 (overall response或者 overall remission):就是病人只要治疗后达到CR和PR即可,至于是否存在高危因素导致病人复发间隔越来越短等情形不做分析。PD疾病进展(progression disease):MTD最大耐受剂量(maximum tolerated dose)
预防脂肪肝 做好6件事就行 2016-08-22 医道君 大医道 【关注】点击标题下方“大医道”关注我们 【分享】点击右上角“…”分享到朋友圈 来源:人民网 小伙伴们是不是一直认为,脂肪肝一定是易胖体质人的“专利”呢?NO!我们今天要说的是,如果天天只吃素,也可能成为脂肪肝的“候选人”哦! 近日,江苏省扬州市第一人民医院体检中心对近半年数据进行统计发现:35-45岁正常体重人群中,有20%左右的人患脂肪肝。其中,吃素5年的43岁陈先生(化名),虽然多年不变的标准体型让人艳羡,但没想到的是,内脏竟超重2公斤,还有脂肪肝… “素食先生”竟被检出脂肪肝 陈先生5年前开始吃素,如今,他一日三餐全是素食。也正因此,他的体型一直保持得很标准。 之前,陈先生每次参加体检,所有指标都很正常。直到前不久一次单位体检,他竟被检出脂肪肝。看看几个肚大腰圆的同事,无一例外都是脂肪肝,陈先生觉得很纳闷,自己怎么也会“中标”? 于是,陈先生前往医院再次检查。这次他用了高级仪器——人体成分测试仪,结果显示,陈先生内脏含量比标准数重了约2公斤,而肌肉含量数值较低。简单地说,被测试人表面上看,其体重没增,四肢上肉少了,重量都长到肚里的内脏脂肪上了。 内脏脂肪增多,带来的就是高脂血症,脂肪肝、代谢综合症等健康问题。与长期饮酒造成的酒精性脂肪肝不同,营养过剩和营养不良都可能导致脂肪肝,这种属非酒精性脂肪肝。同样危及健康,如不重视,就会向肝硬化,甚至肝癌发展。 营养不良致非酒精性脂肪肝 既无鱼肉,也不饮酒,吃素的人怎么会得脂肪肝呢? 饮食结构不合理造成的营养不良,也是脂肪肝的一个重要原因。营养讲究均衡,所谓均衡,不但要有纤维素、碳水化合物,还要有蛋白质和适当的脂肪。人体的白蛋白合成减少,不得不动用和分解脂肪组织,大量脂肪酸从脂肪组织中释放进入肝脏,这种脂肪在肝脏中不易被分解,久而久之,肝脏中的脂肪堆积过多,如“不能及时转运出去”,就形成了脂肪肝。 “办公族”也是脂肪肝高发人群 除了吃素的人,一些注意控制饮食却不注重体育锻炼的,特别是办公一族,也是脂肪肝的高发人群。 在20%的标准体重脂肪肝人群中,除了素食者,剩下的就是这样的‘办公族’。他们在平时的生活中,坐的时间远多于站着或走动的时间。外出不爱走路,不是开车就是坐公交。在单位就是坐在椅子上,一坐就是一天,肚子脂肪走不掉,四肢得不到锻炼。 预防脂肪肝做好6件事 1、健康减肥 由于脂肪肝是一种消化系统疾病,因此饮食控制至关重要。减肥是消除它的核心任务,肝脏内的脂肪会随着身体的脂肪一起减少。同时也要积极适度锻炼,经常进行户外活动。 2、不喝酒 虽然有些脂肪肝与喝酒无关,但专家表示,一旦诊断出脂肪肝,患者应绝对禁酒,道理很简单:一个受伤的肝脏没法处理酒精,喝酒只会加速肝脏恶化进程。 3、不擅自用药 受伤的肝脏功能减弱,此时再吃大量药物(包括某些维生素、草药),或者吸入环境中的油漆和氯化物等化学物质,都会使肝脏的受损状况雪上加霜。 4、多吃新鲜蔬菜 有机食物中所含的杀虫剂更少,因而可减轻肝脏负担。建议每天食用新鲜绿叶蔬菜500克。 5、少吃肥肉和油炸食品 由于脂肪肝的排除毒素、净化血液和排除废物功能大减,因此应尽量少摄入脂肪,少吃肥肉和油炸食品,给肝脏一定的休息调整时间。 6、多摄入蛋白质 补充蛋白质有助于改善肝功能,但应注意:红肉每周只能吃一次;鸡蛋黄每天别超过2个;常吃少油的豆制品;多吃鸡肉。蛋白质的最佳来源是鱼和虾。 如果你想做“素食达人”, 不想吃荤, 怎么办?给你支招! ↓↓↓ 正确吃素的方法 1、素食的种类非常丰富,所以在挑选时尽量搭配种类多一些,这样营养才会足够完整。 2、对于素食主义者而言,可适量多吃一些豆制品,因为豆制品中的蛋白质相对于其它素食要高很多,可以很好地弥补不吃肉所带来的蛋白质损失。 3、平时还可适当多吃一些坚果类食物,这些食物中含有丰富的微量元素,植物油脂含量也不低,可帮助身体补充脂肪。
胃癌的淋巴结分组 NO.1-贲门右淋巴结。 NO.2-贲门左淋巴结。 NO.3-胃小弯淋巴结。 NO.4sa-胃短血管淋巴结。 NO.4sb-胃网膜左血管淋巴结。 NO.4d-胃网膜右血管淋巴结。 NO.5-幽门上淋巴结。 NO.6-幽门下淋巴结。 NO.7-胃左动脉淋巴结。 NO.8a-肝总动脉前淋巴结。 NO.8p-肝总动脉后淋巴结。 NO.9-腹腔干淋巴结。 NO.10-脾门淋巴结。 NO.11p-脾动脉近端淋巴结。 NO.11d-脾动脉远端淋巴结。 NO.12a-肝十二指肠韧带内沿肝动脉淋巴结。 NO.12b-肝十二指肠韧带内沿胆管淋巴结。 NO.12p-肝十二指肠韧带内沿门静脉后淋巴结。 NO.13-胰头后淋巴结。 NO.14v-肠系膜上静脉淋巴结。 NO.14a-肠系膜上动脉淋巴结。 NO.15-结肠中血管淋巴结。 NO.16a1-主动脉裂孔淋巴结。 NO.16a2-腹腔干上缘至左肾静脉下缘之间腹主动周围脉淋巴结。 NO.16b1-左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结。 NO.16b2-肠系膜下动脉上缘至腹主动脉分叉之间腹主动脉周围淋巴结。 NO.17-胰头前淋巴结。 NO.18-胰腺下缘淋巴结。 NO.19-膈下淋巴结。 NO.20-膈肌食管裂孔淋巴结。 NO.110-下胸部食管旁淋巴结。 NO.111-膈上淋巴结。 NO.112-中纵膈后淋巴结使病人获得治愈的根治术理应包括:1、原发病灶所在器官的部分或全切除,切端须保证阴性;2、彻底清扫可能被子肿瘤所胃及之区域性及有关远处淋巴结。简言之,切除范围应宽余地大于肿瘤所波及的范围。如众所周知,在包括胃癌在内的所有癌肿中,淋巴结的受累与否将直接影响治愈率。淋巴结阴性与阳性病例各自的五年生存率可相关数倍之多。然而,即使在早期胃癌中也12.4-30.0%病例发生区域性淋巴结转移,而在进展期胃癌中,总体患者的淋巴结转移率80%以上。因此,有效地处理受累淋巴结乃是提高胃癌手术疗效的关键之一。此外,在手术时,还应努力贯彻“无瘤”操作法和“整块切除”等肿瘤外科的基本原则。 为对上述诸要求的合理性有进一步认识,并能用以指导具体一手术操作,宜从与胃癌手术有关的解剖学和上腹部内脏的胚胎解剖学等方面加以说明。 一、胃的分区及与胃癌有关的淋巴结分组和分站 为便于以统一方式进行讲座拟先简要介绍日本胃癌研究会制订的胃分区法及与胃癌有关的淋巴结分组、分站法。 将胃大弯及胃小弯各分为三等分。连接其对应点后即得胃的三个分区,它们是:上部、中部及下部癌浸润只限于一区者,以C、M或A表示之。如累及两个或三个区时,则先写主要分区,再写被浸润到的分区,如如MC、AM、MCAD等。如上部癌延及食管,下部癌浸润到十二指肠,则分别以CE、AD表示。 与胃癌有关的淋巴结可分为18组,它们是:1、贲门右淋巴结;2、贲门左后淋巴结;3、小弯淋巴结;4、大弯淋巴结;5、幽门上淋巴结;6、幽门下淋巴结;7、胃左动脉干淋巴结;8、肝总动脉干淋巴结;9、腹腔动脉周围淋巴结;10、脾门淋巴结;11脾动脉干淋巴结;12、肝、十二指肠韧带内淋巴结;13、胰后淋巴结;14、肠系膜根部淋巴结;15、结肠中动脉周围淋巴结;16、腹主动脉周围淋巴结;17、胸下食管旁淋巴结;18、横膈膜淋巴结。 贲门部、胃底、胃体、胃窦、幽门 日本胃癌研究会:A区:胃幽门区(胃下部),M区:胃体区(胃中部),C区:胃底贲门区(胃上部) 将胃的大弯、小弯等分3份:贲门胃底U(uper)、胃体M(middel)、幽门L(lower) 二、与胃癌手术有关的上腹部内脏的胚胎解剖学 旋转前的上腹部脏器布局。旋转前,胃的背侧系膜固定于后膜壁,在背侧胃系膜孕育着胰体尾及脾。而胃的前方则由腹侧胃系膜加以固定,后者被肝脏分为镰状韧带及小网膜。同样地,脾脏将背侧胃系膜分为胃脾韧带和脾肾韧带。 手术时,如欲游离脾脏与胰体尾,可沿此虚线进行分离,使背侧胃系膜复原至胚胎期状态而不损伤任何主要血管及其他组织。 脏器旋转后,胰头与胰体尾部以肠系膜上血管为轴心进行合拢。至成年时,犹能观察到二者间不同发育来源的遗迹,如各有本身的外分泌导师管和动脉血供等。 由此可见按胚胎解剖学观点,肝、胃、胰及脾都是由前肠延伸而来,且包裹在同一系膜中。虽然在发育过程中经历旋转和重新排列而形成出生后的解剖状态,但它们的淋巴引流仍是不可分离地联系在一起。 因此,在作胃癌扩大根治术时,正确地于胰头与胰体交界处切断胰腺,并将脾脏和胰体尾与胃一并作整块切除不但符合胚胎解剖学概念,而且能保证第10、11两组淋巴结与整个手术标本一起作“整块”彻底清除。
以我国胃癌高发地区的分布来看,问题都出在饮食上而且很有“地方特色”,它们的共同点是长时间食用盐渍的食品,比如肉类腌制品、咸鱼、腌制蔬菜和海产品等。在其中又以山东省临朐县、辽宁省庄河县、福建省长乐县最为代表性,其次还有甘肃、青海、宁夏、吉林、江苏、上海等部分地区也属于胃癌高发地区,以上地区的居民应提高防胃癌意识,每年进行胃镜等相关检查。代表地区:辽宁省庄河县致癌饮食:咸猪肉咸猪肉是当地人经常吃的一种食物,每到冬天几乎家家户户都要腌一大缸咸猪肉,腌的时候先放一层肉再撒一层大粒盐,平时炖菜、炒菜都要放点儿咸猪肉,一吃就是一年。咸猪肉属高盐饮食,可直接损伤胃黏膜细胞,造成细胞突变;高盐还可以使胃酸减少,使患者出现消化不良,进而引起慢性胃病,如果治疗不及时可慢慢转为胃癌。另外,咸猪肉中还有很多亚硝酸盐,它在胃内经过细菌作用后,可以生成一种致癌性非常强的物质,容易导致细胞癌变,诱发胃癌。代表地区:福建省长乐县致癌饮食:虾油、腌鱼干、鱼露福建可以说是沿海城市胃癌高发的代表,多数胃癌患者追问其饮食都有吃虾油、腌制鱼干等习惯,不少老福州人一日三餐都用虾油炒菜。然而,这些食物中的亚硝酸盐如果长时间聚集在体内会有致癌的作用。鱼露则是一种小咸鱼,味道非常咸,长时间食用会直接破坏胃黏膜,损伤其保护作用,增加患胃癌的风险。代表地区:山东省临朐县致癌饮食:酸煎饼、咸菜当地很流行的食物酸煎饼的制作方法类似于煎饼果子,但它还掺杂了玉米、地瓜等,而且经过发酵,口感是酸酸的,过去当地居民经常把它当成主食。经调查发现,经常食用酸煎饼患胃癌的危险性比不食用或偶尔食用者要高。而且,当地的村民们还喜欢吃腌制的咸菜,咸菜含有大量的亚硝酸盐,亚硝酸盐与食用的蛋白类食物结合会形成亚硝胺,进而诱发胃部疾病,引起胃部癌变。生吃大蒜+新鲜蔬菜防胃癌多吃大蒜可能对胃癌有防护作用。经调查发现,我国胃癌低发区域山东苍山县的居民经常吃大蒜,年人均大蒜摄入量是胃癌高发地区山东临朐县的6倍。大蒜防胃癌是因为大蒜中的主要有效成分是大蒜素,它可降低体内致癌物形成,但是大蒜必须生吃才有预防的作用,熟吃或是腌制食用效果都不好。此外,还要多吃一些新鲜的蔬菜,以补充胡萝卜素、维生素C、维生素E等,以上营养元素对预防胃癌也能起到一定作用,同时注意不要吃咸猪肉、腌酸菜、烤肉等食品。每年做1次胃镜检查查胃癌胃癌早期没有典型的症状,这就是胃癌难以早期发现的重要原因。一旦出现上腹部不适、食后饱胀感或是食欲不振、消瘦、乏力,以及经常呕吐隔夜宿食或是大便呈黑色柏油样等症状时,应及早就医。胃癌的高危人群,如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉及恶性贫血、胃大部分切除等人群更要定期去医院消化科进行胃镜或是胃癌标志物、胃癌潜血珠等相关检查。需要提示的是生活无规律、工作紧张繁忙,且长期吃腌制食品的人应每年做1次胃镜检查。规范化治疗是关键治胃癌目前在胃癌的综合治疗方案中,手术占据主导地位,早期胃癌手术5年后的生存率可达95%。遗憾的是我国早期胃癌的诊断率非常低,因此一旦确诊为胃癌,一定要到有治疗经验的专科医院或大型医疗中心就诊,中国抗癌协会胃癌专业委员会今年来致力于推广胃癌的标准化手术,这是目前提高我国胃癌治疗水平的关键所在。对于进展期的胃癌患者,以手术为主的综合治疗可以进一步提高胃癌的治疗效果,目前已证实手术前和手术后辅助化疗可有效延长患者的生存期。另外,最新的一项研究发现大约有22%的HER2(人类表皮生长因子受体2)阳性的胃癌患者,采取靶向药物治疗可进一步延长患者的生存期。HER2检测在许多医院都已经普及,最常见的免疫组化法(IHC)在二级以上医院就能进行,只要80~100元/次且已进入医保目录。
(白东晓,李保中,肖建安,李守淼,管建云. 安阳市肿瘤医院 外科. 455000)【摘要】 目的 探讨FOLFOX化疗在结直肠癌肝转移手术治疗中的应用价值。方法 对116例结直肠癌肝转移患者新辅助化疗的临床资料进行回顾性总结分析。结果 53例肝转移灶缩小,客观有效率(ORR)45.7%。其中21例(18.1%)获得根治性切除,中位生存时间29.2个月。结论 术前新辅助化疗,使结直肠癌肝转移患者因肝转移灶的切除而延长了生存期。【关键词】 结直肠癌肝转移; 外科手术; 化疗; 中位生存时间Clinical analysis of Oxaliplatin, fluorouracil and leucovorin (FOLFOX) as neoadjuvant chemotherapy at operation of colorectal livermetastases patientsBAI Dong-xiao, LI Bao-zhong, XIAO Jian-an, LI Shou-miao, GUAN Jian-yun.(The Third Department of Surgery, An Yang Tumor Hospital , AnYang 455000, China)Corresponding author: BAI Dong-xiao,E-mail: Ljty417bai@ 163. com.【Abstract】 Objective To evaluate the value of Oxaliplatin, fluorouracil and leucovorin (FOLFOX) as neoadjuvant chemotherapy at operation of colorectal livermetastases patients. Methods The clinical data of 116 colorectal cancer patients with livermetastases were analyzed retrospectively. Results Data showed that the diameter and volume of focus of a livermetastases grew down in 51 patients. The objective response rate(ORR)was 45.7%. Being liver resected for colorectal livermetastases patients, it has been prolonged to 29.2 months for median survival in 21 patients. Conclusions Perioperative chemotherapy improves survival in colorectal livermetastases patients being liver resection for secondary tumors.【Keywords】 Colorectal Livermetastases; Surgical resection; Chemotherapy; Median survival结直肠癌是消化系统常见恶性肿瘤,肝脏是结直肠癌转移的最常见部位,约35%的结直肠癌患者首次就诊时就已经存在肝转移,初诊未发现肝转移的患者中,术后5年内50%会出现肝转移[1]。结直肠癌肝转移(colorectal livermetastases, CLM)若不采取治疗,中位生存期仅8月, 5年生存率小于1%[2]。而行根治性肝转移灶切除术的结直肠癌患者5年生存率可达25-40%[3-4]。我们于2001年1月至2005年1月对116例不可切除的的结直肠癌肝转移患者,采用FOL-FOX方案术前化疗4-6个周期,使部分不可切除的结直肠癌肝转移患者获得了根治性手术机会,取得了较好的效果。1 临床资料1.1一般资料2001年1月至2005年1月,对116例不可切除的结直肠癌肝转移患者,采用FOL-FOX方案化疗4-6个周期。其中:结肠癌肝转移46例,直肠癌肝转移70例。男,65例,女,51例。化疗前肝转移灶最大直径中位值为43mm,其中53例化疗后肿瘤缩小,肝转移灶最大直径中位值为31mm。获得延时性根治性切除21例,最长随访时间61个月。肝转移个数:单个37例,多个79例。大肠癌的部位:升结肠癌13例,横结肠癌5例,降结肠癌6例,乙状结肠癌19例,直肠癌73例。大肠癌的病理类型:高分化型腺癌6例,中分化型腺癌81例,低分化型腺癌23例,黏液腺癌6例。术前癌胚抗原(CEA)值高于正常81例(69.8%);另外一组:同一时期,在剖腹探查术中认为可以一期切除肝转移灶的或在术前认定能一期切除的共12例,肝转移灶个数:单个5例,多个7例(均局限于一个肝叶内)。最长随访时间64个月。1.2 方法1.2.1 FOL-FOX方案:第1天应用奥沙利铂100 mg/m2 静滴,大于2小时。然后应用亚叶酸钙400 mg/m2 静滴,大于2小时。顺次静推5-氟尿嘧啶400mg/m2。第1至第2天应用输液泵500毫升盐水内加入5-氟尿嘧啶2,400mg/m2,泵入时间大于48小时。同时预防应用抗过敏、止吐药物、H2受体阻滞剂及保肝药物等辅助治疗。化疗周期间隔2周。对于骨髓抑制(白细胞、血小板减少)应用粒细胞-巨噬细胞刺激因子等予以纠正。1.2.2 手术方式化疗前、后分别行彩超,增强CT和(或)核磁共振及肝功能等检查,充分评估原发灶及肝转移灶切除的可行性,对于多发肝转移灶局限于一个肝叶,或半肝之内,可行肝叶或半肝切除。其中53例化疗后肿瘤缩小,原发灶及肝转移灶根治性切除21例:不规则肝切除6例,肝叶切除4例,左半肝切除7例,右半肝切除3例,左三叶肝切除1例。5例(原发灶位于升结肠3例、横结肠1例、降结肠1例)采用一个切口,同时完成原发灶及转移灶的切除,其他16例采用腹部两个切口完成原发灶及转移灶的手术。术中先行肝转移灶的切除,然后行大肠癌原发灶的切除,防止腹腔污染及切口感染。同时期一期切除原发灶及肝转移灶的12例,均为一个切口完成手术,原发灶位于升结肠4例,横结肠3例,降结肠5例。所行肝转移灶切除均未超出半肝,10例为不规则肝部分切除术,2例行肝叶切除术。1.3结果116例不可切除的的结直肠癌肝转移患者,经FOL-FOX方案术前化疗4-6个周期,53例肝转移灶缩小,客观有效率(ORR)45.7%。其中21例获得延时性根治性切除,切除率为18.1%。21例行延时性切除术的患者,中位生存时间29.2个月。同期一期切除原发灶及肝转移灶的12例患者,中位生存时间35.6月。两组中位生存时间相比,P值<0.05;两组分别与结直肠癌肝转移不做治疗、中位生存期8个月[2]相比,P值均<0.01。1.4 随访及统计均为完整随访资料,随访不全者已剔除在外。分批电话、电信及门诊随访. 两组比较采用T检验,P<0.05具有意义。2 讨论2.1结直肠癌肝转移的手术观念转变结直肠癌肝转移,传统认为是结直肠癌晚期。如若不做治疗或仅作全身性化疗,效果很差。近年来结直肠癌肝转移手术指征正在放宽,肝转移灶的切除是提高患者生存率的有效方法。2009年新版NCCN指南将CLM中不可切除肝转移分为潜在可切除和完全不可切除的肝转移。通过全面评估,完全不可切除的肝转移可以按照一般晚期结直肠癌处理原则进行全身系统治疗,而潜在可切除的肝转移可通过积极的转化治疗而转变为可手术切除。目前肝转移切除的定义为手术切缘阴性,所有病灶切除后保留健康肝组织应达肝脏总体积的30%以上。通过术前CT、MRI可以预测保留的肝脏体积,要求切除病变后正常肝>30%,病肝(硬化肝)>30-40%[5]。2009年欧洲结直肠癌肝转移治疗推荐意见中,专家认为在R0切除和手术安全的基础上,保持灵活性和个体化的手术治疗是关键。结直肠癌肝转移切除方式,不论解剖性肝切除或非解剖性肝切除,只要切缘阴性就可接受,其预后无明显差异[6-7]。手术方式选择应考虑尽可能多地保留正常肝。非解剖性肝切除具有失血少、肝损伤小、住院时间短的优点。我们在一期肝转移灶切除中采用不规则肝切除10例,延时性切除术中不规则肝切除术6例,术后并发症少,肝功能恢复快,均取得较好的效果。对于肝功能能够耐受,又符合肝叶切除或半肝切除条件的病人,则采用规则性的肝切除术。2.2 术前新辅助化疗的作用FOLFOX作为结直肠癌转移或复发患者的一线化疗方案,有着明确的治疗效果和良好的耐受性[8]。对于结直肠癌肝转移患者,新辅助化疗能够明显地提高无病生存期(PFS)及总的生存期(OS)[9]。即使肝转移灶可以切除的结直肠癌患者,术前行辅助化疗,也明显地有益于总生存期的提高[10]。欧洲癌症治疗研究组织(EORTC)近年来的一项随机临床研究表明,围手术期(包括术后)化疗组与单纯手术组相比,有着明显高的无病生存期及总生存期[11]。新辅助化疗如果有效(使不可切除肝转移转化为可切除),那么这个化疗方案将会是术后化疗的首选[12]。HiroyukiK [13]等通过对比研究发现,肝转移癌切除术前行FOL-FOX化疗,会引起肝窦的镜下及肉眼可见的膨胀扩张、肝功能下降,但与术前未行化疗的患者相比,并发症发生率及死亡率并没有增加。随着对新辅助化疗的研究深入,近年来有报道[14-16]认为,术前应用FOLFOX方案或FOLFOXIRI方案联合应用单克隆抗体贝伐珠单抗和(或)西妥昔单抗,有助于改善术前肝窦阻塞综合症,改善肝功能,有助于根治性的肝切除率。这为我们临床研究结直肠癌肝转移提供了新的方向及选择。2.3 手术时机有研究[17]显示,一期手术切除组和延时(化疗转化后进行)手术切除组手术并发症、病死率相近, 10年生存率没有差异。本文例数较少,且结直肠癌同时性肝转移能够一期切除的患者,均为肝转移灶较小或较局限,中位生存期高于延时性手术组患者。术前化疗会增加CLM患者肝功能损害,化疗后何时进行手术治疗,目前尚无明确统一的时间标准。肝脏受损的病理学完全恢复往往迟于肝脏功能的恢复,Hubert C[18]报道在新辅助化疗完成后6月尚可观察到25%患者的肝窦损害。TakeshiT等[19]认为当化疗停止后,至少经过2-4周肝脏储备功能才能得到改善,特别是那些经过6周期或更多周期FOLFOX或FOLFIRI化疗而吲哚氰蓝绿试验ICG R15 >10%的患者。笔者认为术前化疗周期过少,肝转移灶不能缩小降级,起不到治疗作用;化疗周期过长(如大于6周期),会导致肝功能受损。如果化疗6周期肿瘤仍不敏感,则再长时间的化疗,也未必有益。我们的体会是当化疗4周期,肿瘤已明显缩小符合手术条件、肝功能正常的,应当及时手术;化疗6周期仍不敏感的则应停止化疗,采取其他治疗措施。化疗结束后肝功能异常的患者,经过7-10天的保肝治疗,通常会有明显的改善,可以进行手术治疗。化疗结束后等待时间过长,还会存在一个肿瘤进展的问题。总之,术前必须经过客观的评估,肝储备功能正常或接近正常时才可以手术。参考文献[1] Kindler HL, Shulman KL. 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